LA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIAS

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Definir y hacer una breve introducción a la práctica clínica basada en evidencias.
• Especificar los pasos que el clínico puede seguir para una práctica basada en evidencias.
• Señalar los mitos y concepciones erróneas sobre este tópico en el ámbito clínico.

COMPETENCIAS

• Define correctamente el término medicina basada en evidencias.
• Formula una pregunta clínica estructurada a partir de un caso (problema) clínico sobre tratamiento, diagnóstico y pronóstico.

DEFINICIÓN

El término Medicina Basada en Evidencia fue acuñado por primera vez por Gordon Guyatt en lo anales de medicina interna a principios de los noventa¹, sin embargo la idea y su uso data de décadas atrás, con diversas aportaciones de distinguidos clínicos y epidemiólogos. Desde la idea de Archie Cochrane de llevar a cabo sumarios por especialidades de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones, hasta David Sackett de enseñar a los profesionales de la salud a buscar y evaluar de forma crítica la información médica para así poder aplicar estos conocimientos en su práctica clínica diaria.

Todo esto tiene como meta final mejorar la calidad y la atención de la salud tanto de pacientes individuales como de la sociedad; dicho de otra manera, llevar a cabo una medicina en base a la apropiada investigación científica sin dejar de tomar en cuenta los valores propios de cada paciente y la experiencia del clínico.

Estos tres factores en conjunto, la evidencia científica, la experiencia del médico y los valores individuales de cada paciente, en función plena para tomar una decisión en salud, constituyen la mejor definición de medicina basada en evidencia ². Uno de los principales retos de esta disciplina es primordialmente cómo ligar estos factores de manera armoniosa y transmitir el conocimiento a través de todos los niveles aplicables, desde la generación de la evidencia en los trabajos de investigación clínica, pasando por su correcta búsqueda y apreciación por los médicos y profesionales de salud, hasta su adecuada aplicación y adherencia por parte de los pacientes. Ciertamente una tarea nada fácil ya que para esto se requiere cambio en actitudes y la adquisición de nuevas habilidades por parte de los profesionales de la salud.

La medicina basada en evidencia es un proceso que consta de cinco pasos principales como se muestra en la siguiente figura.

 

Repasaremos cada uno de ellos brevemente.

 

LA PREGUNTA CLÍNICA ESTRUCTURADA

La construcción de una pregunta clínica estructurada (PCE) es una habilidad que debemos manejar en la práctica clínica diaria, ya sea puramente asistencial o de enseñanza. El objetivo es hacer más fácil la búsqueda de información.

Para construir una adecuada PCE, esta debe tener cuatro componentes básicos:

• El paciente, y/o problema de interés. (P)
• La intervención principal (I), lo cual puede ser un tratamiento, un factor pronóstico, una prueba diagnóstica, una exposición, etc.
• La comparación (C) entre ambas intervenciones. (En ciertos casos este punto no es relevante y se excluye)
• El resultado o desenlace de interés (O de outcome)

La mnemotecnia obtenida es “PICO”.

Primero recomiendo identificar de qué trata su pregunta, si es sobre un tratamiento, una prueba diagnóstica, daño/etiología, o pronóstico.

A continuación veremos un ejemplo:

Ejemplo. Pregunta sobre un tratamiento:

Usted se halla en el departamento de emergencias y valora un niño de 4 años con un síndrome croup (laringotraqueobronquitis viral), con tos de foca, disfonía y fiebre. Después de un examen físico e interrogatorio que confirma su diagnóstico, usted decide administrarle nebulizaciones frías y lo mantiene en observación. Usted se pregunta si sería de ayuda agregarle dexametasona intramuscular. A continuación se formula una PCE, con la mnemotecnia antes descrita, PICO:

P, paciente: -“En niños con croup viral…”

-en este apartado se puede ser lo más concreto posible en cuanto a las características de su paciente, edad, sexo, raza, situación clínica, entre otros.

I, intervención: -“…la administración de dexametasona…”

- la intervención en este caso es sobre un tratamiento, pero puede ser una prueba diagnóstica, o una exposición.

C, comparación: -“…comparada con placebo…”

- puede compararse con placebo, o con otro medicamento, o con nada... a veces este apartado no se usa.

O, outcome, resultado final: -“¿…reduce la evolución de la enfermedad?”

- Este último punto puede variar, depende del “outcome” o resultado principal que a usted le interese, por ejemplo, también puede ser: “¿…reduce el índice de hospitalización?” “¿…reduce el número de ingresos a la terapia intensiva?” “¿…reduce el tiempo en el área de emergencias?, ¿reduce costos?”.

Es recomendable realizar este ejercicio en los próximos pacientes que usted vea, ya sea con sus colegas, en el pase de visita con alumnos o en la entrega de guardia. Es una buena costumbre para profesores, residentes y estudiantes. Verá que obtendrá muchas dudas científicas que tal vez no explayaba con anterioridad y que incluso abren puertas a las necesidades de investigación, algo nada despreciable en nuestro medio.

 

LA BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

Una búsqueda se hace eficiente cuando se sabe qué tipo de información es la que el clínico puede hallar. Para este paso se requiere adquirir habilidad y mantenerla mediante la práctica diaria, ya que en la actualidad el clínico puede hallarse sobrepasado con un mar de datos médicos.

Idealmente, la información, para ser útil, debe presentar tres características: 1) validez, es decir, que sea confiable y sin sesgo; 2) debe ser relevante, es decir, importante para el profesional de la salud y los pacientes, y 3) debe ser rápida de hallar, que al clínico le lleve el menos tiempo posible encontrar la información con las cualidades 1 y 2.

El profesional de la salud debe buscar la información que le sea lo suficientemente útil como para cambiar su práctica clínica y sus actitudes. A este tipo de información se le llama POEM (por las siglas en inglés “Patient Oriented Evidence that Matters”) o evidencia relevante y orientada al paciente. Este tipo de estudios son valiosos, desafortunadamente, también son los menos comunes, y uno de los objetivos de la medicina basada en evidencias es que el clínico pueda encontrarlos fácilmente.

 

EVALUACIÓN CRÍTICA

Una vez hallada y seleccionada la información viene la crítica de lo que se encontró. Este paso también requiere del entrenamiento y la motivación suficiente para poder discernir la evidencia “buena” de la “mala”. Dependiendo del tipo de estudio que se halle, es el tipo de crítica que se aplicará. Este paso es uno de los principales objetivos de cualquier curso de MBE, y se repasa en otros capítulos.

 

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA

Consiste en la aplicación de la información encontrada para la toma de decisiones al lado del paciente tomando en cuenta sus preferencias y valores y nuestra propia experiencia clínica, todo esto en base al conocimiento de la mejor evidencia disponible.

 

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO

Este quinto y último paso consiste en detenerse y ver el propio desempeño, o “performance”, es decir, una retroalimentación crítica de lo que se ha hecho y cómo ha funcionado en todos los niveles posibles, desde el paciente, hasta el nivel epidemiológico en el sistema de salud pasando por el propio clínico, cuando evalúa su propio aprendizaje.

 

QUÉ ES Y QUÉ NO ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Los mitos, críticas y limitaciones citadas con más frecuencia

Como cada innovación, la MBE no se ha visto exenta de críticas muchas veces basadas en miedos y concepciones erróneas. La definición de MBE ya ha sido clarificada por Guyatt y Sackett en múltiples referencias³ y se puede resumir como la práctica de la medicina bajo el auspicio de la mejor evidencia disponible integrando los valores del paciente y la experiencia clínica. Sin embargo, las citas sobre lo que NO es la MBE también deben ser consideradas así como sus frecuentes críticas⁴. A continuación se exponen las más comunes críticas y mitos.

Mito: “Se trata de seguir guías clínicas al pié de la letra, como receta de cocina”. Este es uno de las concepciones erróneas más citadas por los clínicos^5,6, quienes frecuentemente confunden a la medicina basada en evidencia con hacer lo que los textos y artículos médicos dictan o como sinónimo de las guías clínicas, sin tomar en cuenta el resto de los factores, es decir, la experiencia, habilidad clínica y las preferencias del paciente.

Mito: “La MBE denigra a la experiencia médica”⁷. Al ver la definición de una práctica basada en evidencia, se aprecia que la experiencia clínica es un valuarte sin el cual no funcionaría. La investigación destinada a la práctica clínica no es útil si no se cuenta con la experiencia del médico aplicándola y tomando decisiones con sus pacientes. Es poco deseable un estudiante de medicina con el artículo médico más reciente que, sin embargo, no sabe identificar un paciente con gota, así como tampoco es útil una cuantiosa experiencia en el clínico que fácilmente puede reconocer un patrón diagnóstico de gota tan solo al mirar al paciente, mas sin el conocimiento más reciente y válido sobre el tratamiento de tal condición.

Mito: “La MBE ignora los valores y preferencias del paciente”⁸. Esta apreciación se puede desmitificar con solo ver el cuarto paso de la práctica basada en evidencia.

Mito: “Es un concepto nuevo, exclusivo para los investigadores”⁹. Una concepción errónea de la MBE es pensar que se trata de “hacer investigación clínica” más que “obtenerla, evaluarla y usarla”. Este fenómeno es llamado concepto de “torre de marfil” y debe ser desechado ya que es el clínico de primera línea el que debe asimilar y proveer de la información a sus pacientes, no se trata de llevar a cabo la investigación en sí, se trata de encontrarla y evaluarla correctamente para luego aplicarla cuando sea correcto.

Limitación: “no hay evidencia disponible”¹⁰. Esto es un problema de la profesión médica en general y no de la MBE en sí, y debe verse como un área de oportunidad más que como un obstáculo. Muchos tratamientos que como clínicos usamos a diario, son pocos sustentables con evidencia sólida. Eventualmente se llevarán a cabo estudios que provean de esta información, y mientras eso ocurre, debe despertar nuestra curiosidad científica y si el clínico así lo desea y tiene la motivación, puede llevar a cabo o fomentar la realización de estudios clínicos en nuestra comunidad; esto sin duda conllevaría a un incremento en nuestra producción científica; una actitud deseable que tanta falta hace en Latinoamérica.

Limitación: existen barreras para aplicar la MBE y para practicar una medicina de alta calidad. Estos problemas tampoco son únicos de la MBE, sino de la práctica médica en general. Es bien conocida la iniquidad en materia de salud en México y Latinoamérica¹¹, la dificultad para llevar a áreas difíciles y al lado del paciente la información y la atención de calidad puede y debe abordarse mediante programas multidisciplinarios.

Limitación: Hay poco tiempo y recursos y se requiere aprender nuevas habilidades. Además de actitudes, la adquisición de habilidades necesarias para practicar la MBE (buscar y criticar la evidencia) es necesaria y por demás deseable en el clínico y por el clínico, según encuestas a los mismos en otros países¹².

Limitación: no hay evidencia de que la MBE funcione. Esta pregunta tiene su truco y ha sido una de las mayores críticas. Desde sus inicios era casi imposible demostrar un beneficio neto mediante estudios aleatorios entre grupos a los que se les provea de “evidencia” contra grupos ajenos a la misma, algo que no sería ético de inicio y tendría primero que vencer los obstáculos del tamaño de muestra, sesgo, y cegamiento con los que un estudio así tendría que contar, entre otras características. Sin embargo, cada vez existen más ensayos en los que se evalúa la enseñanza de la MBE y su efecto en las prácticas médicas y en los pacientes¹³.

 

CÓMO PRACTICAR UNA MBE

La medicina basada en evidencias es un proceso que puede aplicarse a la práctica clínica en tres formas, dependiendo de las habilidades y disponibilidad del profesional de la salud:

• Modo de fabricante o hacedor: llamado “buscar, criticar y filtrar”; este modo es el ideal y el recomendado para entrenar a los profesionales de la salud, ya sean médicos adscritos, residentes o estudiantes de medicina o enfermería. Consiste en aplicar al menos los primeros cuatro pasos de la MBE, idealmente los cinco, de la figura. Requiere obviamente de mayor entrenamiento para buscar, filtrar, encontrar, y criticar la literatura gris existente, por lo tanto, mayor esfuerzo y tiempo.
• Modo de usuario: “buscar lo ya filtrado”, es decir, no se usa el paso tres del proceso en la figura, y el clínico solo busca en las bases secundarias ya filtradas, donde otros autores ya han buscado la información sobre preguntas comunes en la práctica y ya han hecho el trabajo de filtrado (por ejemplo, en BestBETS, Cochrane, CATs) dando respuestas con la mejor evidencia disponible.
• Modo replicante: “replicar lo que hacen los expertos”; esto es lo menos recomendado, pero utilizado en situaciones con muy poco tiempo (por ejemplo, emergencias) y no se usan los pasos dos y tres del proceso.

En conclusión, cada día hay may pacientes deseosos de ayuda e información que, en un mundo globalizado y con un flujo vertiginoso de datos, quieren tomar decisiones en base a sustentos fuertes junto a sus médicos de cabecera.

En este mar de información, existe una tarea para el profesional de la salud que requiere de un cambio de actitud, de introspección y humildad suficiente para reconocer primero que nada esta necesidad de información. Así también requiere de aprender nuevas habilidades y practicarlas a diario.

Lo cierto es que la medicina basada en evidencia está aquí para quedarse¹⁴, y se ha convertido en un nuevo paradigma de enseñanza y práctica de la medicina, en un mundo aún lleno de incertidumbres, mitos, prácticas clínicas empíricas y pacientes deseosos de ayuda e información a la hora de tomar decisiones.

Adjunto la presentación de este tema que se imparte en clases de nuestra universidad o en cursos y talleres. 

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Dr. Carlos A. Cuello García

 

REFERENCIAS

1. Guyatt G. Evidence-based medicine. ACP J Club (Ann Intern Med) 1991;14(suppl 2):A-16.
2. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes B (eds.) Evidence Based Medicine, 3rd edition. Churchill Livingston, 2005.
3. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ 1996;312:71-2.
4. Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ. 2000 Oct 3;163(7):837-41.
5. Horwitz RI. The dark side of evidence-based medicine. Cleve Clin J Med 1996;63:320-3
6. Charlton BG, Miles A. The rise and fall of EBM. Q J Med 1998;12:371-4.
7. Charlton BG. Restoring the balance: evidence-based medicine put in its place. J Eval Clin Pract 1997;3:87-98.
8. Cohn JN. Evidence-based medicine: What is the evidence? J Cardiac Failure 1996;2:159-61.
9. Hampton JR. Evidence-based medicine, practice variations and clinical freedom. J Eval Clin Pract 1997;3:123-31.
10. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840-2.
11. Rivero-Serrano O. Iniquidad en la organización de la atención de la salud. Este País Agosto 2006;185:45-7.
12. McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998; 316:361-5.
13. Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ 2004;329:1017-21.
14. Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come a long way BMJ 2004;329;990-991.