LA BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN EN EL SIGLO XXI
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
- Definir los términos más comunes en la búsqueda de información en Pubmed (i.e., MeSH, booleans, clinical queries, etc.)
- Definir las bases de información primaria y filtrada con las cuales se obtienen resultados en la búsqueda de información en base a una pregunta clínica.
- Conocer las distintas bases de datos de las cuales se obtiene la evidencia más relevante.
COMPETENCIAS
- A partir de una pregunta clínica, realiza una búsqueda eficiente y obtiene distintas referencias relevantes para después determinar su validez
- Define y usa correctamente los términos MeSH, BOOLEANS, y encuentra la información más relevante sobre un tópico clínico de su elección ya sea en bases primarias o secundarias (filtradas).
- Reconoce atajos y crea su propia búsqueda bibliográfica, pudiendo incluso innovar.
INTRODUCCIÓN
Una vez que se tiene una pregunta (idealmente usando la mnemotecnia PICO para obtener una pregunta clínica estructurada) el siguiente paso es buscar la información más válida y relevante que nos dará la respuesta a aplicar en nuestro paciente y nos ayudará a tomar decisiones en salud.
La introducción de los medios electrónicos, específicamente de la Internet, ha sido un paso esencial para la globalización de la información médica. Hoy día es difícil hallar a un clínico sin una conexión a Internet desde su oficina, hospital u hogar, de tal suerte que es posible estar al día (literalmente) con los conocimientos médicos originados en cualquier región del mundo. Si bien en México y en Latinoamérica puede ser aún difícil aplicar la tecnología en la totalidad de los lugares en donde se lleva a cabo el encuentro médico-paciente (por ejemplo, en las salas de urgencias, o en los centros de salud alejados), existe una tendencia a que estas situaciones vayan disminuyendo.
Cuando nos enfrentamos a un problema clínico y buscamos información, caemos muchas veces en la tentación de preguntar de viva voz a un “experto” o colega cercano. Esta maniobra, aunque rápida, puede ser peligrosa ya que está demostrado que la información de este tipo puede presentar sesgos, olvidos o retraso en el conocimiento [Antman et al. JAMA 1992].
En la trascendentalísima tarea de buscar la información, podemos también acudir a nuestros viejos libros de texto; sin embargo, tienen el mismo problema de los expertos en cuanto a que pueden estar retrasados aproximadamente de cinco a diez años, dependiendo del libro, editorial o traducción.
Aunque las bases de datos electrónicas existen desde hace un par de décadas, fue la llegada del internet lo que ha cambiado drásticamente la vida del médico. Ha incrementado la rapidez para encontrar una respuesta a preguntas básicas, dilemas clínicos y enigmas diagnósticos; desde la búsqueda en Google, hasta el elaborado y extenuante uso de términos MeSH y BOOLEANS en el pubmed. Existe aún cierta renuencia o temor a usar esta arma en el campo de la medicina clínica, tanto por inexperiencia, desconocimiento o por una falta de una costumbre o práctica autodidacta.
No obstante, este cambio hacia la búsqueda electrónica se está observando a nivel mundial. Por ejemplo, para junio del 2005, el 56.4% de los ingresos electrónicos a la base de datos de la librería HighWire Press (una biblioteca electrónica de la Universidad de Stanford) se llevaron a cabo mediante una búsqueda inicial en Google, seguida de otras bases de datos como pubmed, Google-scholar, Yahoo o MSN [Steinbrook R. NEJM 2006].
Es recomendado que para la toma de decisiones en salud, tome en cuenta los niveles de acuerdo a la posibilidad de sesgo y a la calidad de la evidencia o validez, lo cual se puede resumir con una pirámide famosa como la siguiente:
Figura 1. La parte alta de la pirámide describe a la evidencia con menor posibilidad de sesgo y por lo tanto mayor confiabilidad. En esta parte alta se halla la información ya filtrada, es decir, evaluada por uno o más expertos que llevaron a cabo ya sea una sinopsis, síntesis o revisión sistemática. Por debajo de este triángulo superior, se halla la evidencia no filtrada que usted puede hallar para responder preguntas clínicas, desde el ensayo clínico aleatorio, hasta la investigación básica. En ocasiones es posible que no encontremos la evidencia en su forma filtrada y tengamos que comenzar a buscar en la parte baja de la pirámide, incluso hasta llegar a la investigación en animales o a la opinión de alguien experto cuando la evidencia no esté disponible.
A continuación describiré con lo que usted puede contar para buscar información.
¿QUÉ TENEMOS A LA MANO?
OPINIÓN DE EXPERTOS
La experiencia y la opinión son dos valiosas armas en la práctica clínica diaria. Nos da una guía adecuada y apoya a nuestro instinto médico y sin estos no podríamos ejercer adecuadamente (el mejor ejemplo es un estudiante de medicina con la mejor evidencia disponible pero que no sabe reconocer a un niño con sepsis o a un hombre infartado). Sin embargo, como se expuso en el trabajo de Antman, puede haber un sesgo inherente aunque bien intencionado. Muchas de las opiniones pueden no estar al día, y puede involucrar otros tipos de sesgo, tales como el sesgo del experto, la heurística aquella del neurólogo que recién pasó por la muerte de un paciente con tumor cerebral, y a partir de ese día, puede pensar que todo paciente que llegue a su consulta tendrá un tumor similar, o el sesgo de disponibilidad, cuando, por ejemplo, en su área los casos de dengue se han incrementado al triple, y en sus próximas consultas en el área de emergencias, todo paciente con fiebre tendrá dengue, algo falso ya que las demás causas de fiebre siguen existiendo.
INFORMACIÓN DE COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS
Además de la obvia razón por la cual una información de un tratamiento puede estar sesgada cuando viene del patrocinador, este tipo de información puede también tener sesgo de selección o de disponibilidad suficientes como para tomar decisiones solamente en base a esta.
LIBROS CLÁSICOS DE TEXTO Y REVISIONES TRADICIONALES
También se hallan muchas veces en la base de la pirámide de la figura 1. Los libros tradicionales pueden tener un rezago de hasta 10 años, además de que pueden contaminarse con la opinión personal de los autores (ver sección de revisiones sistemáticas para un abordaje y discusión más profunda sobre el tema). Son, sin embargo, excelentes para responder a preguntas básicas y a modo de “dar una refrescada” para cuando necesitamos actualizarnos en una entidad que no vemos en mucho tiempo. Algunos libros electrónicos útiles se describen a continuación.
LIBROS DE TEXTO ELECTRÓNICOS
E-Medicine : excelente y gratuito, sitio que se actualiza frecuentemente y que responde a preguntas básicas encontradas en la práctica diaria. Se puede considerar un libro de texto completo de todas las ramas de la medicina.
FP notebook y GP notebook: sitios similares al anterior, también gratis y buenos para contestar preguntas básicas.
Harrison online : Requiere de suscripción, pero vale la pena. Existe versión en español. Algunas compañías farmacéuticas lo patrocinan a médicos de la comunidad.
Up-to-date y Clinical Evidence: Son un híbrido entre libro de texto basado en evidencia y una fuente secundaria. Se pueden considerar una colección de síntesis y sinopsis de información. Es por eso que se repetirá más adelante. Requieren de suscripción, sin embargo son excelentes recursos que abarcan la mayoría de las especialidades de la medicina y siempre al día. Mi recomendación es que si va a gastar en una suscripción a una revista o a comprar un libro, utilice ese dinero en uno de estos.
BASES BIBLIOGRÁFICAS PRIMARIAS
Aquí se incluyen todos los journals o revistas primarias que usted conoce, entre las más famosas se encuentran por ejemplo, el New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet, etc. Estas revistas se hallan en distintas bases de datos, por ejemplo:
Pubmed – medline : este clásico sitio, tal vez el más conocido por el equipo de salud, funciona también como librería virtual, en donde se pueden hallar artículos básicos o estudios primarios (ensayos clínicos, cohortes, etc.) y además los secundarios (revisiones sistemáticas, revisiones tradicionales). Cuenta con un motor de búsqueda, y dentro del mismo, un apartado llamado “clinical queries” que mediante una técnica descrita por Haynes et al., ayuda al usuario a encontrar de forma más amigable y efectiva, la información útil para el clínico.
EMBASE: es un sitio muy similar al pubmed; la desventaja es que es de costo para el usuario. Por medio de patrocinadores se puede conseguir acceso gratuito (por ejemplo, Promedicum).
OTROS: existen sitios donde podemos encontrar literatura médica primaria, tales como el CINAHL, LILACS, el Registro de Ensayos Clínicos de Cochrane, etc. Aconsejo buscar en éstos cuando se lleva a cabo una pesquisa bibliográfica muy específica, o estemos llevando a cabo una investigación. En nuestra sección de ligas de interés damos acceso directo a todas estas.
BASES BIBLIOGRÁFICAS SECUNDARIAS O FILTRADAS.
En estas, distintos autores abordan temas comunes de diferentes especialidades, usualmente en forma de una pregunta clínica estructurada, para después buscar la información y dar una respuesta basada en la evidencia más reciente y válida. Aquí pueden hallarse las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis), las síntesis y las sinopsis. Lo anterior lo podemos resumir con la siguiente figura.
Figura 2. En esta pirámide se colocan las bases de datos en orden como son obtenidas, no es como la figura 1 en donde el orden incluye la magnitud del sesgo. En esta, los estudios individuales (como los ensayos clínicos aleatorios) dan origen a las síntesis o revisiones sistemáticas. Las sinopsis son hechas ya sea de un estudio individual o de una revisión sistemática; también se incluyen las sinopsis sobre varios estudios en base a un tópico o tema abordado mediante la crítica y objetividad (CAT en inglés o TACO como le llamamos en nuestro medio). Los sumarios se pueden fabricar a partir de estudios individuales o revisiones sistemáticas o incluso ayudándose de las sinopsis. Aquí también pueden hallarse los textos basados en evidencia como el UpToDate, que cumplen con la rapidez para ser hallados, además de ser válidos y relevantes.
Revisiones sistemáticas en la Librería Cochrane: la más famosa de las bases secundarias y tal vez la más reconocida por su estricta metodología para llevar a cabo una revisión sistemática. Cuenta, además de revisiones sistemáticas, con bases de datos de ensayos clínicos, entre otras. Si usted tiene una duda clínica, sobre todo si es sobre una terapia específica, alguien probablemente ya realizó o está en vías de realizar una revisión sistemática sobre el tópico. Distintos autores alrededor del mundo se dedican a estar alimentando a esta base de datos con revisiones sistemáticas que son publicadas a manera de sumario. Este es gratuito en la red. Si quiere el artículo completo, puede pagar una suscripción u obtenerlo mediante su biblioteca.
BestBETs : una base de datos de sinopsis de evidencia mediante temas abordados con crítica. Es gratis y abarca distintas especialidades. Es similar a Cochrane, aunque la metodología no es tan estricta, es amigable y, al momento, confiable.
Bandolier : al igual que la anterior, abarca diferentes especialidades y es gratuita, existe versión en español.
ACP JOURNAL CLUB : Una de las mejores fuentes de sinopsis. Digiere parcialmente la información, y repasa artículos recientes relevantes y revisa brevemente la literatura previa. Requiere suscripción.
EBM online : Otra base de sinopsis difícil de comparar con la anterior pues es igual de buena. Es una revista electrónica o en escrito que revisa temas recientes. Requiere suscripción.
CATs: Ya sea en EB on call o en otros sitios, los llamados CATs (critically appraised topics) son formas amigables para buscar los temas abordados con crítica y objetividad (TACOs). Se toma una pregunta clínica usualmente en formato PICO, y se busca la bibliografía más reciente para dar una respuesta final. Existen revistas que realizan el mismo ejercicio mes con mes (por ejemplo, la sección archimedes del Archives of Disease of Children del BMJ). La mayoría son gratuitos.
Guías de práctica clínica: Por ejemplo, NICE del Reino Unido, o Clearinghouse de Norteamérica. Se colocan dentro del rubro de los sumarios. Estas dan una respuesta basada en evidencia a distintos tópicos médicos que pueden ayudar a la toma de decisiones.
Uptodate y clinical evidence: Mencionadas más arriba, también se pueden considerar como sumarios o libros de texto basados en evidencia. Son actualizados frecuentemente y abarcan preguntas clínicas específicas por temas. Son de costo, pero valen la pena.
BIBLIOTECAS DIGITALES
Las bibliotecas digitales son como las reales, la diferencia es que usted puede acceder desde la comodidad de su hogar o en el trabajo, y para buscar un artículo sólo requiere de un buen motor de búsqueda (en lugar de una bibliotecaria) el cual todas lo tienen. Algunos ejemplos son:
OVID: una excelente biblioteca, con su respectivo motor de búsqueda. Puede hallar tanto bases primarias como secundarias, además de textos. Tiene un costo dependiendo de lo que usted desee.
Proquest medical library: es parte de la biblioteca digital del tecnológico de monterrey. También con su motor de búsqueda cuenta con cientos de revistas y libros.
MD consult: muy amigable, con revistas, libros y con acceso a otras novedades para el médico.
Otros: HigWire press, Elsevier, Blackwell-Synergy, entre otras. La que escoja depende más del bolsillo propio o de la universidad donde se encuentre. En lo personal, me quedaría con OVID, siempre y cuando exista el presupuesto para mantenerlo.
MOTORES DE BÚSQUEDA
Tanto en cada biblioteca, así como en toda la Internet actual podemos hallar motores de búsqueda. Depende cuál, y cómo lo use, el motor de búsqueda será su mejor aliado.
TRIPDATABASE : La importancia de este motor de búsqueda no se puede soslayar. Es el preferido por muchos clínicos y a mi gusto el primero por el que habría de iniciarse la búsqueda a una pregunta clínica, sobre todo si se es primerizo en estos términos.
SUMSEARCH Un buscón similar gratuito y amigable; la elección depende del gusto.
NATIONAL LIBRARY FOR HEALTH Buscón inglés, bastante amigable también.
GOOGLE: Este motor de búsqueda que no requiere de introducción ha resultado ser uno de los mejores inventos y más usados a nivel mundial en todos los ámbitos. Existe el google scholar, que es similar y solo busca artículos relacionados a la ciencia. Otros motores de búsqueda existentes como el de Yahoo son útiles, aunque ofrecen prácticamente lo mismo. Depende del gusto de cada clínico.
NETTING THE EVIDENCE: Una forma de usar Google aunado a la medicina basada en evidencia. Bastante bueno para encontrar los términos de una pregunta clínica en todas las bases antes mencionadas, con la amistosa interfase de Google.
Podríamos resumir la interacción entre todos estos sitios con la siguiente figura:
Figura 3.
Las áreas grises corresponden a la literatura sin el filtro de calidad, es decir, aquellos estudios primarios que se pueden hallar en bases primarios como el Pubmed o el Embase. Una vez pasado por el filtro de la MBE, surgen las bases secundarias. Ejemplos serían la librería Cochrane, BestBets entre otros, que desmenuzan y de forma concisa presentan esta información “blanca” o pura. Esta información es obtenida entre un mar de información (zonas grises). Los libros de texto, revisiones y textos electrónicos presentan una combinación de esta información, y de vez en cuando, puede darse un sesgo mediante opinión de los autores, lo cual no siempre significa que sea algo malo. Muchas veces, cuando la evidencia fuerte no existe, la opinión y experiencia es lo único que podemos usar. Al fondo se aprecia la biblioteca, en donde encontraremos todo esto, siempre y cuando usemos un buen motor de búsqueda (el hombre con la lupa) como Google, Tripdatabase, entre otros.
En conclusión, recuerde que la única forma de hacerse bueno en este tópico es tener ganas y practicar, práctica y más práctica. No existen reglas estrictas, no tenga miedo a equivocarse, apriete todos los botones posibles y trate de hacerlo de la forma más relajada y divertida posible
Para realizar una búsqueda sugerimos seguir una estratgegia. En la siguiente liga encontrará paso a paso una desarrollada por la Universidad de Oxford y adaptada al lector de hispanoamérica
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Adjunto la presentación en powerpoint impartida durante clases y cursos y talleres
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Dr. Carlos Cuello
